ഈവ ജോൺസ്റ്റൻ മരിച്ചത് അല്ല, കുത്തഴിഞ്ഞ HSE മാനേജ്‌മന്റ് ജീവൻ നഷ്ടപ്പെടുത്തിയതാണ്

ഈവ ജോൺസ്റ്റൻ മരിച്ചത് അല്ല, അയർലണ്ടിലെ ആശുപത്രി  തിരക്കിൽ പൊലിഞ്ഞ മറ്റൊരു ജീവൻ. ഹെൽത്ത് ഡിപ്പാർട്മെന്റ്  HSE യുടെ  പരാജയ 'ദുരന്തം'. അതായത് കുത്തഴിഞ്ഞ HSE മാനേജ്‌മന്റ് ജീവൻ നഷ്ടപ്പെടുത്തി.

യൂണിവേഴ്‌സിറ്റി ഹോസ്‌പിറ്റൽ ലീമെറിക്കിൽ (UHL) 2022 ഡിസംബറിൽ  മരിച്ച 16 വയസ്സുകാരിയായ ഈവ ജോൺസ്റ്റൻ (Aoife Johnston) ൻ്റെ മരണത്തെക്കുറിച്ചുള്ള അന്വേഷണത്തിൽ, അത്യാഹിത വിഭാഗത്തിലെ ഡോക്ടർമാർക്കും നഴ്‌സുമാർക്കും അവളുടെ സെപ്‌സിസ് സാധ്യതയെക്കുറിച്ച് അറിയില്ലായിരുന്നുവെന്നും തിരക്ക് കാരണം അവളെ തെറ്റായ വിഭാഗത്തിലേക്ക് അയച്ചതായും കണ്ടെത്തി. സെപ്സിസ് ഫോമുകൾ സൂക്ഷിക്കുകയോ പൂരിപ്പിക്കുകയോ ചെയ്യാത്ത ED എന്നാണ് അന്വേകൻ കണ്ടെത്തിയ സുപ്രധാന വിവരം. 

അവളുടെ ദാരുണമായ മരണത്തെക്കുറിച്ചുള്ള അന്വേഷണത്തിന് നൽകിയ എല്ലാ മെഡിക്കൽ തെളിവുകളുടെയും അടിസ്ഥാനത്തിൽ, മിക്കവാറും ഒഴിവാക്കാവുന്ന സാഹചര്യത്തിലാണ് എന്നാണ് റിപ്പോർട്ട് പറയുന്നത്. 

ഒന്നാമതായി, ഓയിഫെയെ ആശുപത്രിയിൽ എത്തിച്ചുകഴിഞ്ഞു പരിഗണിയ്ക്കാൻ ഒരു മണിക്കൂർ വൈകി. സെപ്‌സിസിൻ്റെ സാധ്യതയെ അവിടെ അയച്ച അവളുടെ ജിപിയും അവളെ ട്രയേജിൽ കണ്ട നഴ്‌സും തിരിച്ചറിയപ്പെട്ടിട്ടില്ല. ഒരു മണിക്കൂറിനുള്ളിൽ ചികിത്സ നടക്കണമെന്ന് അയർലണ്ടിൽ ദേശീയ പ്രോട്ടോക്കോൾ നിർദ്ദേശിക്കുന്നു. എന്നിരുന്നാലും, തിരക്ക് കാരണം, സെപ്‌സിസ് ഫോമുകൾ സാധാരണയായി സൂക്ഷിക്കുന്ന റെസസ് ഏരിയയിലേക്ക് Aoife കൊണ്ടുവന്നില്ല, ഒപ്പം അവളെ കൊണ്ടുവരേണ്ട സ്ഥലത്തേക്ക് - സെപ്‌സിസിൻ്റെ സാധ്യത കണക്കിലെടുത്ത്, പകരം സെപ്‌സിസ് ഫോമുകൾ ഇല്ലാത്ത സോൺ എയിലേക്ക് കൊണ്ടുവന്നു. അവൾ റെസസ് ഏരിയയെ മറികടന്നതിനാൽ, സെപ്സിസ് ഫോമൊന്നും പൂരിപ്പിക്കപ്പെട്ടില്ല.

Aoife സെപ്‌സിസ് സാധ്യതയുള്ളതായി ആദ്യം തിരിച്ചറിഞ്ഞിരുന്നതായി സോൺ എയിലെ ഡോക്ടർമാർക്കോ നഴ്‌സുമാർക്കോ അറിയില്ലായിരുന്നു എന്നതിന് ഇത് നിസ്സംശയമായും ഉത്തരം  നൽകിയതായി മിസ്റ്റർ ക്ലാർക്ക് പറയുന്നു. അവളുടെ നില വഷളായതിനാൽ അവളെ കാണാനും രോഗികളെ കാത്തുനിൽക്കുന്ന ക്യൂവിലേക്ക് മാറ്റാനും ഡോക്ടർമാരോട് അഭ്യർത്ഥിക്കുന്ന കാര്യത്തിലും തർക്കമുണ്ട് . അവളുടെ മാതാപിതാക്കളും ഇഡിയിൽ കാണാൻ കാത്തിരിക്കുന്ന മറ്റ് നിരവധി രോഗികളും അവളുടെ അവസ്ഥയെക്കുറിച്ച് കൂടുതൽ ആശങ്കാകുലരാകുകയും തങ്ങളാൽ കഴിയുന്നത്ര അത് പ്രകടിപ്പിക്കുകയും ചെയ്തുവെന്ന് തെളിവുകളിൽ നിന്ന് വ്യക്തമാണെന്ന് മിസ്റ്റർ ക്ലാർക്ക് പറയുന്നു.

മുൻ ചീഫ് ജസ്റ്റിസ് ഫ്രാങ്ക് ക്ലാർക്ക് നടത്തിയ റിപ്പോർട്ടിൽ, തിരക്ക് ലഘൂകരിക്കാനുള്ള പേഷ്യൻ്റ് ഫ്ലോ പ്രോട്ടോക്കോളുകളെ കുറിച്ച് ജോലിക്കാർക്ക് ഇടയിലെ ഗുരുതരമായ തെളിവുകളുടെ വൈരുദ്ധ്യങ്ങളെക്കുറിച്ചും ഈവ ജോൺസ്റ്റൻ Emergency Department ൽ പ്രവേശിപ്പിച്ച രാത്രിയിൽ  എങ്ങനെ പ്രവർത്തിച്ചില്ലെന്നും അദ്ദേഹത്തിന്റെ റിപ്പോർട്ട്  വിവരിക്കുന്നു. അന്ന്  ജനത്തിരക്ക് വേണ്ടതിലും രൂക്ഷമായിരുന്നു എന്നാണ് അർത്ഥമാക്കുന്നത്. 

തിരക്ക് ഒഴിവാക്കാനുള്ള പേഷ്യൻ്റ് എസ്‌കലേഷൻ പ്രോട്ടോക്കോൾ എന്തുകൊണ്ട് സംഭവിച്ചില്ല ?എന്നതിനെക്കുറിച്ച് ഗുരുതരമായ തെളിവുകളുടെ വൈരുദ്ധ്യമുണ്ടെന്നും അന്വേഷകൻ  പറഞ്ഞു. ഇതിനെക്കുറിച്ച് വ്യക്തതയില്ലാത്തതാണ് ഈവയുടെ ചികിത്സ വൈകുന്നതിന് കാരണമെന്ന് ക്ലാർക്ക് പറഞ്ഞു. ഗ്രൗണ്ടിലെ നഴ്‌സ് മാനേജർമാർക്ക് ഈ വിഷയത്തിൽ വ്യക്തമായ ധാരണ ഉണ്ടായിരുന്നില്ല, മാത്രമല്ല സീനിയർ മാനേജ്‌മെൻ്റ് തലത്തിൽ എടുത്ത തീരുമാനങ്ങളെക്കുറിച്ചും കൃത്യമായി എന്താണ് തീരുമാനിച്ചതെന്നതിനെക്കുറിച്ചും എല്ലായ്പ്പോഴും വ്യക്തമായിരുന്നില്ല. ED യുടെ സമ്മർദ്ദം ലഘൂകരിക്കുന്നതിനായി ഡിസംബർ 17 നും 18 നും രാത്രിയും രാവിലെയും വാർഡുകളിൽ അഡ്മിറ്റ് ചെയ്ത രോഗികളെ വഹിക്കുന്ന ട്രോളികൾ സ്ഥാപിക്കണമെന്ന് നിർദ്ദേശം നൽകിയിട്ടുണ്ടോ ഇല്ലയോ എന്നതുമായി ബന്ധപ്പെട്ട് കാര്യമായതും ഭൗതികവുമായ തർക്കം  ഉയർന്നുവന്നിട്ടുണ്ട്. 

എന്താണ് തെറ്റ് സംഭവിച്ചതെന്ന് വിലയിരുത്തുമ്പോൾ, ആത്യന്തികമായി തെളിവുകൾ സൂചിപ്പിക്കുന്നത്, ED യുടെ പ്രസക്ത ഭാഗത്ത് രാത്രിയിൽ ജോലി ചെയ്തിരുന്ന നഴ്സുമാർക്കോ ഡോക്ടർമാർക്കോ Aoife ഒരു സംശയാസ്പദമായ സെപ്സിസ് രോഗിയാണെന്ന് അറിയില്ലായിരുന്നുവെന്നതാണ്. സെപ്സിസ് സാധ്യതയുള്ള രോഗികളെ സംബന്ധിച്ച് തയ്യാറാക്കേണ്ട സെപ്സിസ് ഫോം Aoife ൻ്റെ കാര്യത്തിൽ പൂരിപ്പിച്ചിട്ടില്ല എന്നത് നിസ്സംശയമായും ആ അറിവില്ലായ്മയ്ക്ക് ഒരു പ്രധാന സംഭാവന ഘടകമാണ്.

തൻ്റെ നിഗമനങ്ങളിൽ, ഈവ ജോൺസ്റ്റണിൻ്റെ മരണശേഷം സ്വീകരിച്ചിട്ടുള്ള ചില നടപടികൾ "ഭാവിയിൽ സംഭവിക്കുന്ന സമാനമായ സംഭവങ്ങളുടെ അപകടസാധ്യത കുറയ്ക്കും" എന്ന് ക്ലാർക്ക് പറഞ്ഞു. UHL-ലെ ശേഷി പ്രശ്‌നവും, ഈ മേഖലയിലെ മറ്റ് മൂന്ന് ED-കൾ 2009-ൽ അടച്ചപ്പോൾ UHL-ൽ കിടക്കകളിലെ വർധിച്ച ശേഷി എങ്ങനെ സംഭവിച്ചില്ല എന്നും, ഇത് പൊതുവെ തിരക്ക് കൂട്ടുന്നതിന് വളരെ പ്രധാനപ്പെട്ട ഒരു ഘടകമാണെന്നും മിസ്റ്റർ ക്ലാർക്ക് പരാമർശിക്കുന്നു. എന്നിരുന്നാലും, എല്ലാ തെളിവുകളും ED-യിലെ ജനത്തിരക്കിൻ്റെ അടിസ്ഥാന പ്രശ്നം പരിഹരിക്കാതെ ഈ അപകടസാധ്യതകൾ കൂടുതൽ കുറയ്ക്കില്ലെന്ന് സ്ഥിരീകരിക്കുന്നതായി എനിക്ക് തോന്നുന്നു." അദ്ദേഹം പറഞ്ഞു.